Regulering som mordvåben

Denne artikel er en oversættelse af denne: http://www.clivebates.com/?p=434 fundet via https://christianengstrom.wordpress.com/2013/01/13/why-a-pirate-would-ca...

Bemærk at det kun er del 1 som er oversat indtil videre.


Er det korrekt at forbyde visse typer af røgfri tobak i at blive solgt i EU? Det kort og utvetydige svar er “nej”.

Men ville et forbud mod enhver type af tobak ikke reducere størrelsen af det totale tobaksmarked og derfor være godt for helbredet? Nej, slet ikke, det er bare ikke så simpelt...

Dette indlæg udtrykker mit personlige syn på dette vigtige, offentlige sundhedsproblem.

Grunden til at tillade det på markedet er at røgfri tobak er en effektiv erstatning for rygning, men langt mindre farligt for helbredet end cigaretter. Grafen til venstre viser det meget godt. Den modellerer effekten på forventet levetid ved at man skifter fra rygning til en form for røgfri tobak ('snus' eller svensk oral snus) ved en given alder. Disse er dramatiske fund. Givet afhængigheden af nikotin og hvor svært nogle rygere har det med at stoppe, selv hvis de virkelig gerne vil, så vil et forbud mod dette valg være det samme som død pga. regulering. Hvad er der gået galt?

At skifte giver en stor positiv sundhedseffekt for rygere som skifter, faktisk så er det at skifte ikke så meget anderledes fra at stoppe med at ryge helt. Endvidere, så er risikoerne af produktet i sig selv (den røde bundlinje) ret lave (Gartner et al 2007 - see SCENIHR p117). Men, disse produkter er forbudte ved lov i EU (bortset fra Sverige), og rygere er blevet nægtet muligheden for at skifte til denne meget mindre farlige måde at tage nikotin på.

En gruppe af os som er bekymrede omkring offentlige sundhedspolitik satte os for at nedskrive argumenterne for dette i 2003 (Bates et al 2003) og argumenterne har ikke ændret sig siden. De er kun blevet stærkerede eftersom at mere evidens er blevet tilgængelig. Som Gartner et al konkluderer:

Nuværende rygere som skifter til at bruge snus i stedet for at blive ved med at ryge kan realisere substantielle helbredsforøgelser. Snus kunne producere en netto gevinst for helbredet på populations niveau hvis det blev taget i brug af tilstrækkeligt mange rygere som ville fortsætte med at ryge. At lempe på nuværende restriktioner på salget af snus er mere sandsynligt at føre til en netto gevinst end skade, med størrelsen af gevinsten som kommer an på hvor mange rygere som ikke ville stoppe med at ryge ellers som skifter til snus.

På trods af det, så er disse produkter forbudt i EU under tobaksdirektivet 2001/37/EC artikel 8 (bortset fra Sverige). Endnu værre, og i modstrid med overfloden af evidens som støtter en afskaffelse af forbuddet, så lader EU til at fastholde eller udvide det i et nyt tobaksdirektiv (se konsultation [PDF see p4-6]) og kommentarer fra Kommsionen (her og her).

Dette er forkert på mange forskellige niveauer. I sektionerne som følger, så vil jeg addressere tre større politik fejl under de følgende overskrifter:

  1. Offentlig sundhedsvidenskab ignoreret og misbrugt

  2. Etik og forbrugerrettigheder overtrådt

  3. EU's legale principper tilsidesat [uladt, red.]

Men før at vi hopper ind i substansen, nogle definitioner:

  • Røgfri tobak: enhver form for tobak som det er meningen at man skal indtage uden at brænde. Inkluderer snus, tyggetobak, quid, toombak, osv. [eksempler].

  • Oraltobak eller “tobak for oralt brug”:  definitionen som i EU tobaksdirektivet 2001/37/EC - alle produkter  for oralt brug, undtagen dem som er beregnet til at blive røget eller tygget, lavet helt eller delvist af tobak, i pulver eller i partikulat form or i enhver kombination af disse former, især dem præsenteret i poseportioner eller porøse poser, eller i en form som ligner et madprodukt;

  • Snus: en form for røgfri og oraltobak, har stor udbredelse i Skandinavien, men forbudt under EU tobaksdirektivet 2001/37/EC udenfor Sverige. Den største fabrikant er Swedish Match, som skriver om produkter her.

1. Offentlig sundhedsvidenskab ignoreret og misbrugt

Dataene er der for enhver som har lyst til at se. Data fra Sverige, hvor brugen af røgfri tobak er højest, er forbløffende: Kanserstatistik fra WHO er vist nedenfor:

Til at starte med, så er det meget vigtigt at forstå dette korrekt. Enhver troværdig mulighed for at reducere rygningsrelateret kanser, vejrtrækningssygdomme, og hjertesygdomme bør anvendes af det offentlige sundhedssystem og af lovgivere - selv hvis det involverer ideen, ubehagelig for nogen, om at lovliggøre et forbudt tobaksprodukt. Målet er, når alt kommer til alt, at forholde sig til tobak på en måde hvorledes at man promoverer den offentlige sundhed i stedet for at ofre den offentlige sundhed i et forsøg på at angribe tobak. Sverige giver et dramatisk bevis på at det kan lade sig gøre at bruge røgfri tobak som et produkt til at reducere skadevirkninger på befolkningsplan, baseret på de valg som bliver lavet af tobaksbrugere uden statens indblanden. Sverige har langt det laveste niveau af tobaksrelateret dødelighed i den udviklede verden, den laveste rate af personer som ryger, og det højeste brug af tobak i røgfri form. Se graferne nedenfor...

Kilder: WHO-Europe Health for All database og Swedish Central Bureau of Statistics

Disse forhold beviser naturligvis ikke en kausalforbindelse mellem røgfri tobak og reducerede skader i sig selv, men man er nødt til at tage dette fund sammen med andet evidens fra epidemologiske studier. Og de støtter med sikkerhed ikke andet end at brug af snus er langt mindre skadeligt end cigaretrygning - sandsynlighed sammenlignlig med andre livsstil risikoer som der er udbredt tolerance for.

Givet at Kommissionens officielle videnskabelige råd kommer fra Den Videnskabelige Komite om fremspirende og nyligt identificerede helbredsrisikoer (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks, SCENIHR), så lad os tage denne komites arbejde som vores guide til videnskaben. Jeg havde mange betænkeligheder omkring den måde som denne komite gik til store længder i sin midlertidige rapport om at ignorere det mest vigtige karaktertræk ved snus - dets lave risiko ifht. rygning. Se mit indlæg: Ubrugelige videnskabelige råd fra EU. Ikke desto mindre, så har komiteen frelst sig selv en delvist i sin endelige rapport, dog har den stadig formået at begrave de vigtigste konklusioner ang. skadereducering.

1.1 Om vejrtrækningssygdomme

SCENIHRs endelige rapport siger:

Vejrtrækningssygdomme, domineret af lungekanser, COPD, og lungebetændelse, står for 46% af dødsfald forårsaget af cigaretrygning i EU (The ASPECT Consortium 2004). Der er ingen konsistent som viser at noget røgfrit tobakprodukt forårsager nogen af disse større vejrtrækningssygdomme. Total erstatning af STP for tobakrygning ville derfor ultimativt forhindre næsten alle dødsfald fra vejrtrækningssygdomme som lige nu bliver forårsaget af rygning, hvilket repræsenterer næsten halvdelen af alle dødsfald forårsaget af rygning.

1.2 Om hjertekarsygdomme

Altså, evidensen indikerer at hvis snus brug forøger risikoen for myocardial infarction, så gør det det i svagere grad end rygning. Denne reducering i risikoen er svær at kvantificere, men for snus, hvis man anvender Bolinder-studiet fra 1994 (Bolinder et al. 1994) som et konservativt estimat, så er det omkring 50%. De andre studier nævnt ovenfor indikerer at den relative risiko forbundet med snus brug sammenlignet med rygning formentlig er meget lavere end dette. Det er derfor fornuftigt at drage en konservativ konklusion om at en erstatning af rygning med snus ville, på sigt, reducere hjertekarsygdomsrelaterede dødsfald som lige nu stammer fra tobakbrug med mindst 50%.

Der er formentlig en hjertesygdom forbundet med brug af røgfri tobak, mest sandsynligt pga. nikotin, men pointen er at den er væsentligt reduceret sammenlignet med rygning - og så er der potentielle signifikante hjertekarhelbredsforbedringer for dem som skifter.

1.3 Om oral- og bugspytkirtelkanser

Altså, det er evident at risikoen for bugspytkirtelkanser er forbundet med snugbrug er mindre end den forbundet med rygning, og for oralkanser i nævneværdig grad. Siden at antallene af dødsfald fra disse sygdomme er relativt lille, så ville effekten på den offentlige sundhed af en erstatning af rygning med snus, også være relativ lille.

Begge pointer er vigtige: Risikoen er relativt lav i absolutte tal (se også grafen ovenfor) og lavere for rygning i relative tal. Det er også sandsynligt at der er en betydelig variation af risiko indenfor kategorien af røgfri tobak, hvilket giver en ideen om at regulering måske kan bruges til at reducere risikoen yderligere ved at kontrollere for niveauerne af kanserfremkaldende stoffer i produkterne.

1.4 Om passiv rygning

Siden at røgfri tobak ikke producerer røg, så vil de heller ikke forårsage nogen af de sundhedsproblemer forbundet med passiv rygning hos voksne og børn. Erstatning af røget tobak med snus ville derfor forhindre passiv rygningsrelaterede sygdomme.
 

1.5 Om risikoen for at røgfrit tobak vil føre til mere rygning

Hvad med mennesker som starter med at bruge røgfrie tobaksprodukter som aldrig ville have røget? Det er svært at vide hvor mange vil tage denne rute og det er ganske rigtigt en risiko som man bør opveje mod de positive effekter på de mennesker som skifter fra rygning til røgfri. SCENIHR pointerer at:

Men, Gartner og kollegaer estimerer at fordelene ved at en person ikke starter med at ryge pga. tilgængeligheden af snus vil opveje den skade på mellem 14 og 25 personer som starter med at bruge snus men som ikke ellers ville have brugt et tobaksprodukt (Gartner et al. 2007). If. Gartner’s model, så er nettoeffekten derfor sandsynligvis positiv.

Faktisk, så tyder andet forskning på at mønstrene for skift implicerer at snus er en passage ud af rygning -  se Foulds et al 2003: Effect of smokeless tobacco (snus) on smoking and public health in Sweden.

Tilgængeligheden af snus i Sverige ser ud til at have været en delårsag til de usædvanligt lave rater for rygning blandt svenske mænd ved at hjælpe dem med at skifte til en bemærkelsesværdig mindre skadelig form for nikotinafhængighed.

Eller hvad med dette nyere studie som undersøgte de samme effekter i Norge, fra Lund et al 2010: The association between use of snus and quit rates for smoking: results from seven Norwegian cross-sectional studies. Resultaterne giver generelt den ide at snus bliver brugt til at stope med at ryge. Forfatterne konkluderer, med korrekt forsigtighed:

Konsistent med svenske studier, så viser norske data at oplevelsen af at bruge snus er forbundet med en forøget sandsynlighed for at være en tidligere ryger. I Skandinavien spiller snus måske en rolle i forbindelse med rygestop, men andre forklaringer, såsom at snusbrugere er mere motiverede, kan ikke udelukkes.

I 2010 udgav det Europæiske center for tilsyn med stoffer og stofafhængighed (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA – an agency of the European Union), en monograf, Skadereducering: Evidens, effekterne, og udfordringer som omhandler skademinimering mht. stoffer, alkohol, og tobak. Kapitlet om tobaksskadereducering konkluderer:

Den most lovende strategi for at reducere skader for tobakbrugere er at opfordre rygere som er ude af stand til eller ikke har lyst til at stoppe, til at skifte til farmaceutisk nikotin eller tobaksprodukter som indeholder lave mængder af nitrosaminer.

Det er præcis disse lav-nitrosamine røgfrie tobaksprodukter som er forbudt i EU udenfor Sverige. Det er intentionen af Kommissionen og many medlemsstater at fastholde dette forbud i det nye direktiv. De er således i vejen for “den mest lovende strategi for at reducere skader for rygere”. Hvorfor?

1.6 Autoritative holdninger fra praktiserende videnskabsfolk og læger

Det er ikke bare mig som mener at et forbud mod lav-risiko produkter er forkert, eller at dette er en ny ide. Hvis du tvivler på det, så læs venligst denne dybdegående rapport af Storbritannien’s mest eminente medicinkollegie: Det royale kollegie af læger, tobaksvejledningsgruppen, Skadereducering i nikotinafhængighed: at hjæpe folk som ikke kan stoppe, 2007. Kollegiet konkluderer:

Røgfrie tobaksprodukter som indeholder lave mængder af nitrosaminer har muligvis en positiv rolle at spille i en koordineret og reguleret skadereductionsstrategi som maksimerer den positive effekt på den offentlige sundhed og beskytter imod kommerciel markedsudnyttelse.

Det er værd at overveje præcis hvor sigende konklusionen er: Det royale kollegie af læger har deltaget på fronten blandt de læger som kæmper mod sundhedseffekterne af tobak lige siden sin banebrydende 1962 rapport, Rygning og Sundhed. Det royale kollegie af læger ville ikke sige noget positivt om et tobakprodukt med lethed eller medmindre at det var stærkt overbevist om sin ræsonnering. Når de udtaler sig, så bør politikskabere lytte.

Eller hvis du er bekymret for at EU simpelthen ikke forstår argumentet, så tag et kik på dette brev fra praktiserende videnskabsfolk fra hele verden som er addresseret til Kommissionen: Fremskyndelsen af det videnskabelige basis for EU tobakproduktsdirektivet.

Produkterne med den største potentiale for brug i skadereducering er non-tobak nikotinprodukter og lav-giftigt forbrændelsesfrie tobak såsom svensk snus.

Nogle af de bedste forskere som forsker i tobak og nikotinafhængighed er underskrivere af dette brev. Når de udtaler sig, så bør politikskabere lytte.

1.7 Offentlig sundhed - hvad skal man drage fra dette?

Efter min mening, overfloden af evidens som foreslår en sandsynlig positiv effekt af en øget tilgængelighed af røgfri tobak ændrer bevisbyrden. Med evidens som dette og klart bevis på skadereduceringskonceptet i Sverige, så burde det være op til dem som vil forbyde disse produkter at producere evidens om formentlig utilsigtede og betydelige negative konsekvenser som ville opveje de positive effekter. Jeg ønsker ikke at overdramatisere dette, men når en regering gør noget som forhindre folk i at reducere deres skader, så bliver de ansvarlige for skaderne - til og med døden.

2. Etikken og forbrugerrettigheder brudt

Hvad er den etiske position af en lovgiver eller kampagne-person som søger at forbyde et potentielt skadereducerende produkt? Umulig at forsvare, efter min mening. I at gøre det, så nægter de andre en mulighed som kan reducere skadevirkninger, og kan dermed forårsage større skader og endda for tidlig død gennem deres handlinger. At presse på for at forbyde disse produkter er en ret grov ting at gøre mod en som udsat for farerne ved at ryge i mange år. Hvor er legitimiteten i det?

Og husk at vi stadig har med et kraftfuld afhængighedsskabende rusmiddel at gøre. Det er fuldstændig klart at nikotin er afhængighedsdannende og at mange har svært ved at stoppe med at ryge. Selvom 70% (i Storbritannien) af rygere siger at de gerne vil stoppe med at ryge og endnu flere siger, at de ønsker at de aldrig havde startet, så lykkes det kun for 2-3% af rygere om året [se præsentation]. Over tid, så er det de rige rygere som er mere sandsynlige til at holde med at ryge, hvilket betyder at rygning har det med at koncentrere sig i fattige hjem. Nogle rygere har større genetisk predisposition til nikotin-afhængighed og andre bryger nikotin til at selv-medicinere sygdomme som skizofreni [diskussion] - fortjener disse mennesker ikke et mindre risikabelt alternativ? Og i så fald, hvorfor skal andre så nægtes det? Selv hvis rygere er glade eller har opgivet at holde med at ryge, hvorfor skulle de så ikke have valget om at gøre det på en anden måde, bare noget af tiden? Dem som insisterer på et forbud forsøger med vilje at nægte adgangen til et alternativ til cigaretter som dermed kan reducere skaderne. Hvis der er helbredsgevinster af et sådant skift - og det er der og de er signifikante - så forsøger lovgivere bevidst at lukke for et potentielt livreddende alternativ vej. Lynn Kozlowski dramatiserer det ved at forestille sig hvad han ville sige til sin bror om dette. Før at man nægter nogen adgangen til et livreddende alternativ til rygning, så mener jeg at man skal være meget sidder på at det rent faktisk er tilfældet at bivirkningerne vejer tungere end gevinsten til de personer som skifter. Ingen har evidens som støtter denne holdning - og der findes intet. SCENIHR rapporten konkluderer:

Konklusion på sammenligningen mellem røgfri tobak og rygning

Det er muligt at introductionen af snus i EU-landene som ikke lige nu tillader produktet eventuelt ville bidrage til at nogen eller alle af de følgende gode udfald:

  • Færre starter med at ryge cigaretter
  • Flere stopper med at ryge ved at skifte til røgfri tobak
  • Færre får rygningsrelaterede sygdomme

Tja, det er en ret vigtig konklusion, og den støtter op om evidensen som blev gennemfået af komiteen, og erfaringerne fra Sverige og Norge hvor disse produkter er tilgængelige. Det er passer også med sund fornuft og med den universielle praksis med at ikke forbyde sundere varianter af risikofyldte produkter, uanset om disse er biler, husholdningsredskaber, madvarer, medicin osv. Af ukendte årsager så nåede denne holdning aldrig overskrifterne i aviserne og lader næsten til at være en uvelkommen sandhed som er begravet i slutningen af rapporten. Der kunne selvfølgelig være bivirkninger og komiteen føler sig nødsaget til at nævne disse:

Det må også anerkendes at det er muligt at netto helbredseffekten af at introducere røgløse tobaksprodukter kunne være negative pga. de følgende mulige udfald:

  • Forøget overordnet forbrug af tobak uden substantielt fald i cigaretrygning
  • Forværring af nuværende tobakpræventionsindsatser pga. 'blandede signaler' som forsøger at overtale folk til ikke at bruge tobak, men som favoriserer visse former
  • Underminering af forsøg på at stoppe med at ryge
  • Forøgelse af forbruget af røgfri tobak i populationer som ikke ellers ville have brugt noget tobakprodukt

Her er kernen af det etiske problem... givet de sandsynlige gevinster på populationsniveau og klare individuelle gevinster ved at kunne skifte fra rygning til røgri tobak, så ville jeg forvente at dem som foreslår et forbud mod denne mulighed har støtten af stærk evidens at negative bivirkninger er reelle og at de opvejer de positive. Bevisbyrden ligger på dem som støtter et forbud om at vise at der er overvældende grunde til at nægte folk denne mulighed. Sandheden er at der ikke er nogen evidens som støtter nogen af de fire negative spekulationer ovenfor, og at det meste evidens peger i den modsatte retning. Lad os se på dem en ad gangen.

Tags: